Sommaire

Page 2 sur 34Liste des figures :

Figure 1 Figure 1 Rétraction palpébrale supérieure, exophtalmie prédominante OD ………….. 9

Figure 2 Scanner orbitaire en coupe axiale montrant une exophtalmie avec une infiltration du

corps musculaire des muscles droits médiaux et latéraux. …………………………………………….. 12

Figure 3 Régression nette de l’exophtalmie, de la rétraction palpébrale et du chemosis a 6

semaines de traitement par corticotherapie ………………………………………………………………… 18

Figure 4 Régression nette de l’exophtalmie, de la rétraction palpébrale et du chemosis a 6

semaines de traitement par corticotherapie ………………………………………………………………… 18

Page 3 sur 34Liste des Tableaux :

Tableau 1 Classification de Mourits (clinical activity score –CAS) : ………………………………………………. 14

Tableau 2 Classification de l’European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) : ………………………. 15

Tableau 3 Prise en charge des patients atteints d’orbitopathie dysthyroïdienne (OD) d’après les

recommandations de l’European Group on Grave’s Orbitopathy[7] ……………………………………………. 26

Page 4 sur 34Introduction :

L’orbitopathie dysthyroïdienne constitue une affection relativement courante dont le

diagnostic et la prise en charge nécessitent une approche multidisciplinaire. Elle est liée à un

dysfonctionnement immunologique chronique responsable d’une inflammation des tissus

rétrobulbaires. Elle survient le plus souvent dans un contexte d’hyperthyroïdie, notamment au cours

de la maladie de Basedow, mais peut également s’observer dans l’hypothyroïdie (maladie de

Hashimoto) ou l’euthyroïdie [1]. Sur le plan clinique, elle se manifeste par une exophtalmie, des

anomalies de la motricité oculaire et des modifications palpébrales, d’intensité variable. Dans ses

formes sévères, elle peut évoluer vers une neuropathie optique. Le traitement médical repose en

première intention sur la corticothérapie pour les formes actives, tandis que la chirurgie est réservée

aux formes séquellaires, et rarement indiquée en urgence.

Physiopathologie :

La maladie de Basedow est une affection auto-immune caractérisée par la présence

d’autoanticorps dirigés contre les récepteurs de la TSH (TSH-R), ce qui stimule de façon excessive les

thyréocytes et entraîne une surproduction d’hormones thyroïdiennes. Environ 60 % des patients

développent une orbitopathie dysthyroïdienne (OD), marquée par une infiltration inflammatoire suivie

d’une fibrose des muscles oculomoteurs et du tissu adipeux orbitaire. Histologiquement, une

accumulation de glycosaminoglycanes est observée dans les muscles et/ou la graisse orbitaire[2].

L’orbite représente donc une seconde cible des auto anticorps.

Les cellules impliquées dans ce mécanisme pathogénique sont les lymphocytes B et T, et les

fibroblastes orbitaires. Les lymphocytes B, présents en nombre important dans cette pathologie auto-

immune, sécrètent des autoanticorps contre un autoantigène du patient. Ils interagissent avec les

lymphocytes T par plusieurs signaux (la liaison entre le CD40 à la surface des cellules B avec leur ligand

CD40-L à la surface des cellules T). Ainsi, les lymphocytes T activés vont sécréter des cytokines,

notamment l’IL-4, et jouer un rôle d’amplification de réponse des lymphocytes B. Les cellules T sont

donc un facteur de progression de la maladie[2]. Puis elles sont recrutées par les fibroblastes orbitaires

et s’engagent dans un cycle d’activation réciproque, responsable des modifications des tissus

caractéristiques de l’OD. Par un mécanisme encore inconnu, il existe une sécrétion d’autoanticorps par

les lymphocytes B dans l’OD. Or, le récepteur de la TSH est exprimé à la surface des fibroblastes

orbitaires. Par ailleurs, l’IGF-1R (insuline-like growth factor-1 receptor) est un autre antigène avec un

rôle pathogénique dans l’OD, présent à des taux plus élevés que dans des orbites saines[2, 3]. De plus,

un anti corps dirigé contre l’IGF-1R provoque la synthèse de hyaluronane dans les fibroblastes

Page 5 sur 34orbitaires de l’OD (et non dans les orbites saines) et entraîne la production par les fibroblastes de

chémoat tractants (Il-16 [interleukine-16] ; RANTES [regulated on activation normal T cells expressed])

pour les cellules T[2, 3]. Ainsi, les patients présentant une maladie de Basedow avec des autoanticorps

anti-TSH-R vont aussi développer des autoanticorps contre l’IGF-1R et d’autres antigènes orbitaires.

Cependant, les variations de présentations cliniques concernant la présence ou non d’OD chez des

patients dysthyroïdiens suggèrent que le dévelloppement de l’OD nécessite plusieurs étapes, encore

mal définies. En outre, il existe des facteurs de risque additionnels connus : le tabagisme, une

prédisposition génétique[2].

Les fibroblastes orbitaires ne sont pas seulement des éléments structurels de l’environnement

orbitaire mais jouent un rôle dans l’homéostasie du tissu orbitaire. Leur diversité de phénotype est

remarquable, très différente des fibroblastes observés dans d’autres tissus [4]. L’identification récente

de fibroblastes dont l’origine semble provenir de la moelle osseuse comme précurseurs de monocytes

représente une explication plausible au fait que des antigènes dont l’expression est considérée comme

limitée uniquement à la thyroïde sont détectés dans l’orbite lors d’une OD. Ces cellules précurseurs

sont nommées fibrocytes et expriment à relativement haut degré le TSH-R, à travers lequel peut être

activé le mécanisme de l’OD dans la maladie de Basedow [5]. Les fibrocytes expriment également l’IGF-

1R avec lequel le TSH-R forme un complexe de signal physique et fonctionnel. Notamment, l’inhibition

d’activité de l’IGF-1R résulte de l’atténuation de la signalisation initiée aux deux récepteurs. Certaines

études suggèrent que des anticorps activant l’IGF-1R sont produits lors d’une OD[6], alors que d’autres

études réfutent cette hypothèse. Lors du développement d’une OD, les fibroblastes orbitaires

représentent la principale cible de la réaction immunitaire. Ils constituent de véritables cellules

«sentinelles »capables de détecter des signaux de danger comme de vraies cellules du système

immunitaire. En effet, ils répondent en proliférant et en se différenciant en cellules effectrices,

synthétisant divers médiateurs et cytokines. Ils sont non seulement responsables de la synthèse de

glycosaminoglycanes (GAG), mais se différencient en myofibroblastes ou lipofibroblastes (adipocytes)

[2, 4]. Ils sont les effecteurs de la progression de l’OD, alors que le stade précoce de l’OD est représenté

par l’infiltration de l’orbite par les cellules T.

Page 6 sur 34Epidemiologie :

L’orbitopathie dysthyroïdienne (OD) affecte préférentiellement les femmes, avec un

sex-ratio de 5,4/1. Chez les hommes, on observe plus fréquemment des formes sévères,

particulièrement après 65 ans [1, 8]. Le tabagisme constitue un facteur de risque majeur : les

fumeurs développent plus volontiers une OD en cas de dysthyroïdie, et celle-ci est souvent plus

sévère [1, 9].

Une prédisposition génétique est également impliquée. Les patients européens

présentent un risque 6,4 fois plus élevé de développer une OD que les patients asiatiques. De

plus, certains antigènes HLA (B8, BW35, DR3) sont retrouvés plus souvent chez les patients

atteints que dans la population générale, suggérant un rôle génétique [1].

L’OD est observée chez environ 60 % des patients atteints de la maladie de Basedow,

avec des degrés variables de sévérité, et chez 2 % des patients présentant une maladie de

Hashimoto [2, 8]. Plus rarement, elle survient dans un contexte d’euthyroïdie, cas désigné sous

le nom de syndrome de Means.

L’OD précède la maladie thyroïdienne systémique dans seulement 10 à 25 % des cas,

mais elle est le plus souvent diagnostiquée en même temps ou dans les 18 mois suivant

l’apparition des troubles thyroïdiens [8]. La sévérité des anomalies thyroïdiennes n’est pas

strictement corrélée à celle de l’OD. Toutefois, l’hypothyroïdie ou une élévation de la TSH

consécutive au traitement de l’hyperthyroïdie aggravent l’évolution de la maladie [1].

Signes cliniques :

Anomalies liées à la surface oculaire :

1.Ces manifestations apparaissent surtout aux stades précoces de la maladie et nécessitent

une détection attentive. Elles se traduisent principalement par des signes inflammatoires tels

que :

• Une hyperhémie conjonctivale, particulièrement marquée au niveau de l’insertion

des muscles oculomoteurs,

• Un œdème palpébral, plus évident au réveil,

• Un chémosis,

• Un œdème de la caroncule,

Page 7 sur 34• Des douleurs rétro-orbitaires.

D’autres symptômes, moins spécifiques et de sévérité variable, peuvent également être

présents : photophobie, larmoiement, sécheresse oculaire, ou encore atteinte cornéenne. Celle-

ci peut aller de la kératite sèche à l’ulcère cornéen, voire à l’abcès, en particulier en cas de

lagophtalmie.

L’atteinte est le plus souvent bilatérale, mais peut se présenter de façon asymétrique [9,

10].

2.Atteinte palpébrale :

L’atteinte palpébrale représente la manifestation la plus fréquente de l’orbitopathie

dysthyroïdienne (OD). Deux grands types d’anomalies sont décrits : la rétraction palpébrale

(supérieure et/ou inférieure) et la lipoptose.

La rétraction palpébrale peut s’associer à une exophtalmie ou non. Elle est évaluée

cliniquement par la distance entre le bord libre palpébral et le limbe sclérocornéen.

Normalement, la paupière supérieure recouvre le limbe d’environ 2 mm, tandis que la paupière

inférieure l’affleure [1].

L’examen de la margin-reflex-distance (MDR), soit la distance entre le bord libre de la

paupière supérieure et le reflet pupillaire, est particulièrement utile en présence de troubles

oculomoteurs. La valeur physiologique est de 4,5 mm

Trois stades de sévérité sont distingués [1] :

• Mineure : paupière supérieure au niveau du limbe / paupière inférieure avec scléral

show ≤ 2 mm

• Moyenne : rétraction palpébrale supérieure entre 2 et 6 mm (scléral show de 0 à 4

mm) / paupière inférieure avec scléral show de 3 mm

• Sévère : rétraction > 6 mm pour la paupière supérieure / > 4 mm pour la paupière

inférieure.

Il faut distinguer la rétraction palpébrale primaire et secondaire : q

• Primaire : liée à l’infiltration musculaire ; elle s’accentue dans le regard en bas.

• Secondaire : liée à des phénomènes fibrotiques des muscles droits inférieurs ; elle

s’aggrave lors du regard vers le haut et disparaît vers le bas, selon les lois de Hering (innervation

égale des muscles agonistes) et Sherrington (innervation réciproque) [1].

Page 8 sur 34Un signe caractéristique est l’asynergie oculopalpébrale (signe de von Graefe) : la

paupière supérieure ne suit pas correctement le globe dans le regard vers le bas, entraînant un

retard ou une impossibilité de descente, avec apparition d’un scleral show [1, 10].

Lipoptose : Elle correspond à l’apparition de « poches » palpébrales inesthétiques dues

à un affaiblissement du septum orbitaire. Plus rarement, un ptosis peut être observé. Dans ce

cas, il convient d’éliminer une myasthénie grave associée à l’OD [1].

Figure 1 Figure 1 Rétraction palpébrale supérieure, exophtalmie prédominante OD

3.Exophtalmie

L’exophtalmie constitue le principal signe de l’orbitopathie dysthyroïdienne (OD), bien

qu’elle soit moins fréquente que la rétraction palpébrale. Elle correspond à une protrusion

anormale du globe oculaire vers l’avant, au-delà du cadre osseux de l’orbite. Le plus souvent,

elle est axiale et bilatérale, mais peut être asymétrique dans environ 30 % des cas, et plus

rarement unilatérale [1, 11] (Fig. 2, 3).

Cette protrusion résulte d’un déséquilibre entre l’augmentation du volume du contenu

orbitaire (muscles oculomoteurs, graisse, éléments vasculo-nerveux) et la rigidité du contenant

osseux.

Sur le plan clinique, la mesure se fait par exophtalmométrie, le plus souvent à l’aide de

l’exophtalmomètre de Hertel, qui demeure la référence. Toutefois, les modèles à miroir ou à

prisme peuvent présenter un certain laxisme [12].

Les valeurs normales décrites par Migliori sont de :

• 15,4 mm chez la femme blanche,

• 16,5 mm chez l’homme blanc,

• 17,8 mm chez la femme noire,

• 18,4 mm chez l’homme noir [13].

Page 9 sur 34Le diagnostic différentiel se pose surtout devant une exophtalmie asymétrique ou

unilatérale ; dans ce cas, l’imagerie permet d’écarter une cause tumorale, infectieuse, vasculaire

ou inflammatoire non spécifique.

4.Troubles oculomoteurs

La diplopie représente un symptôme fréquent, observé chez 10 à 15 % des patients

atteints de maladie de Basedow et chez près de 60 % des sujets présentant une orbitopathie

dysthyroïdienne (OD) [14]. Elle peut être transitoire, survenant au cours des poussées

évolutives de la maladie.

L’évolution des troubles oculomoteurs se déroule en deux phases successives :

1. un élargissement diffus du corps musculaire.

La phase inflammatoire, caractérisée par une infiltration lymphoplasmocytaire et

2. activés [1].

La phase de fibrose, marquée par la synthèse de collagène par les fibroblastes

Les muscles les plus fréquemment atteints sont, par ordre de fréquence : le droit

inférieur, le droit médial, puis le droit supérieur ; le droit latéral est rarement concerné. De ce

fait, la limitation de l’élévation du globe oculaire constitue la restriction la plus courante, se

traduisant cliniquement par une diplopie verticale (voir Fig. 4).

Dans le cadre du bilan d’une OD, une évaluation de la motricité oculaire est

indispensable, comprenant notamment un cover-test et un test de Hess-Lancaster, permettant

une représentation graphique des mouvements oculaires.

5.Neuropathie optique :

La neuropathie optique constitue une complication fonctionnelle grave, bien que rare,

survenant dans environ 3 à 5 % des cas [13]. Il s’agit d’une neuropathie optique compressive,

le plus souvent secondaire à l’élargissement des muscles oculomoteurs au niveau de l’apex

orbitaire, parfois associée à des phénomènes ischémiques.

Le diagnostic repose sur plusieurs examens :

• la mesure de l’acuité visuelle, dont la baisse est souvent tardive,

• l’évaluation de la vision des couleurs, révélant une dyschromatopsie rouge-vert,

• la réalisation d’un champ visuel et d’une OCT papillaire, permettant la mesure de

l’épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL).

Page 10 sur 34Les anomalies périmétriques les plus fréquentes sont un rétrécissement concentrique du

champ visuel ou un scotome paracentral [8, 15]. Ces signes doivent être recherchés

précocement et différenciés des atteintes observées dans un glaucome chronique à angle ouvert.

La mise en évidence d’une neuropathie optique compressive constitue une indication

chirurgicale urgente de décompression orbitaire osseuse, éventuellement associée à une

réduction graisseuse.

6.Une augmentation de la pression intraoculaire :

Une augmentation de la pression intraoculaire (PIO), aussi bien en position primaire

qu’en regard vers le haut, doit systématiquement être recherchée [8]. Cette élévation peut

résulter d’une compression du globe oculaire par un muscle hypertrophié ou fibrosé, le plus

souvent le droit inférieur, ou encore d’une altération du retour veineux orbitaire.

Selon l’équation de Goldman, la PIO dépend du rapport entre la sécrétion et l’excrétion

de l’humeur aqueuse, ainsi que de la pression veineuse épisclérale :

PIO = (sécrétion / excrétion de l’humeur aqueuse) + pression veineuse épisclérale.

Une compression chronique extrinsèque du globe peut ainsi conduire à un glaucome

chronique à angle ouvert.

La décompression orbitaire osseuse, en réduisant la pression exercée sur le globe et en

améliorant le drainage veineux, permet souvent une diminution significative de la pression

intraoculaire [17, 18].

Imagerie :

1.Tomodensitométrie :

Les scanners spiralés (ou hélicoïdaux) permettent d’acquérir un volume d’examen

constitué de coupes fines et chevauchées, ensuite reconstruites en multiplanaires. En pratique,

l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé n’est généralement pas nécessaire.

L’évaluation de l’exophtalmie se fait dans le plan axial neuro-oculaire (PNO) décrit par

Cabanis, qui inclut de l’avant vers l’arrière les deux cristallins, la tête des nerfs optiques et les

canaux optiques. La sévérité de l’exophtalmie est déterminée grâce à l’indice oculo-orbitaire

(IOO), défini par le rapport entre le segment prébicanthal externe (perpendiculaire au plan

bicanthal externe jusqu’à la tangente du bord antérieur de la cornée), et la longueur axiale

maximale du globe.

Page 11 sur 34Chez l’adulte emmétrope, la valeur moyenne normale de l’IOO est d’environ 70 %.

On distingue alors trois degrés d’exophtalmie axiale :

• Absence d’exophtalmie : IOO < 66,6 %

• Grade 1 : 66,6 % < IOO < 100 %

• Grade 2 : IOO = 100 % (tangence du pôle postérieur)

• Grade 3 : IOO > 100 % (exophtalmie sévère)

L’analyse porte aussi sur la graisse orbitaire et les muscles oculomoteurs, dont le volume

peut être normal ou augmenté. Dans l’orbitopathie dysthyroïdienne, l’atteinte concerne surtout

le corps musculaire, avec un relatif respect des tendons, ce qui la distingue des myosites

d’origine inflammatoire chronique. Les muscles le plus souvent atteints sont le droit inférieur,

puis le droit médial. Une atteinte isolée du droit latéral doit faire envisager un diagnostic

différentiel (inflammation orbitaire chronique aspécifique ou tumeur). Enfin, l’hypertrophie du

muscle releveur de la paupière supérieure est étudiée dans le plan neuro-oculaire transoccipital

(PNOTO).

Figure 2 Scanner orbitaire en coupe axiale montrant une exophtalmie avec une infiltration du corps musculaire

des muscles droits médiaux et latéraux.

Page 12 sur 34Imagerie par résonance magnétique (IRM)

2.L’exploration par IRM comprend des séquences pondérées en T1 dans les plans axial

(PNO), coronal et sagittal oblique transhémisphérique (PNOTO), ainsi qu’en T2 dans le plan

neuro-oculaire. L’injection intraveineuse de gadolinium n’est indiquée que dans les formes très

inflammatoires, lorsqu’il est nécessaire d’éliminer un diagnostic différentiel, notamment une

cellulite orbitaire ou une myosite.

L’IRM permet une analyse précise des structures musculaires et graisseuses orbitaires,

susceptibles de présenter des signes d’infiltration inflammatoire ou de fibrose. Son principal

avantage est l’absence d’irradiation ionisante, en particulier au niveau du cristallin, ce qui la

rend utile aussi bien au moment du diagnostic que pour la surveillance de l’efficacité

thérapeutique.

Elle offre également une meilleure appréciation du risque de compression du nerf

optique que le scanner. Le score GEMEN, défini par Cabanis, permet de quantifier de 0 à 64

l’atteinte morphologique de l’orbitopathie dysthyroïdienne selon une grille biométrique.

Enfin, l’IRM autorise un calcul volumétrique des masses musculaires et graisseuses,

élément essentiel pour le choix de la technique de décompression chirurgicale (osseuse et/ou

graisseuse).

Cependant, certaines contre-indications limitent son utilisation : présence de corps

étrangers métalliques orbitaires, pacemaker, neurostimulateur, anciennes générations de valves

cardiaques mécaniques ou clips vasculaires, ainsi qu’une claustrophobie marquée.

Classification :

Page 13 sur 34Tableau 1 Classification de Mourits (clinical activity score –CAS) :

Évaluation de l’activité, basée sur le clinical activity score (CAS)a (7 points).

Douleur rétrobulbaire spontanée 1 point

Douleur lors des mouvements oculaires vers le haut ou le bas 1 point

Rougeur des paupières 1 point

Hyperhémie conjonctivale 1 point

Œdème palpébral 1 point

Inflammation de la caroncule et/ou pli semi-lunaire 1 point

Chémosis 1 point

Un CAS supérieur ou égal à 3/7 indique une activité de l’orbitopathie dysthyroïdienne.

Page 14 sur 34Tableau 2 Classification de l’European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) :

Classification de sévérité de l’orbitopathie dysthyroïdienne d’après l’EUGOGO.

OD menaçant le pronostic

▪ Neuropathie optique

visuel (urgence thérapeutique)

▪ Atteinte cornéenne sévère

OD modérée à sévère

▪ Patients présentant une OD avec un impact

sur la vie quotidienne suffisamment important

pour justifier d’une immunosuppression (si

active) ou d’une chirurgie (si inactive)

▪ Signes apparents

▪ Rétraction palpébrale ≥ 2 mm

▪ Atteinte modérée à sévère des tissus mous

orbitaires

▪ Exophtalmie ≥ 3 mm par rapport à la normale

▪ Diplopie inconstante ou constante

OD légère

▪ Ces patients ont une OD ayant un impact

mineur sur la qualité de vie ne justifiant pas

un traitement immunosuppresseur ou une

intervention chirurgicale

▪ Signes apparents

▪ Rétraction palpébrale mineure < 2 mm

▪ Atteinte légère des tissus mous orbitaires

Exophtalmie < 3 mm par rapport à la normale

▪ Absence de diplopie ou diplopie intermittente

▪ Atteinte cornéenne mineure, répondant au

traitement topique par lubrifiants.

OD : orbitopathie dysthyroïdienne.

Page 15 sur 34Traitement :

La prise en charge de l’OD doit être multidisciplinaire et spécialisée. Dès la première

consultation, il est important d’expliquer au patient la physiopathologie complexe de la maladie,

les différentes étapes thérapeutiques possibles (« par paliers »), ainsi que l’évolution naturelle

de l’atteinte. Le patient doit comprendre qu’il s’agit d’une réhabilitation longue, mais que des

solutions existent à chaque stade de la maladie.

1. Traitements médicaux :

A. Soins locaux :

• Hygiène palpébrale, compresses d’eau tiède.

• Collyres mouillants sans conservateurs (à volonté).

• Port de lunettes solaires.

• Utilisation de prismes en cas de diplopie pour améliorer le confort visuel en

attendant un traitement curatif.

B. Arrêt du tabac :

Le tabagisme est un facteur aggravant, il existe une relation dose-dépendante entre le

nombre de cigarettes et le risque d’orbitopathie. Le tabagisme réduit également l’efficacité des

traitements.

C. Équilibre thyroïdien :

La correction de la fonction thyroïdienne est essentielle en évitant les phases

d’hypothyroïdie qui aggravent l’OD.

Traitement classique par les antithyroïdiens de synthèse pendant 18 mois.

thyroïdectomie totale ou iode radioactif, suivis d’un traitement hormonal substitutif à vie en cas

d’échec ou de récidive

D. Corticothérapie :

• Traitement de référence.

• Les bolus intraveineux de méthylprednisolone (MP) sont plus efficaces et mieux

tolérés que la voie orale.

o Réponse : 80 % IV vs 50 % per os.

Page 16 sur 34• Dose cumulative maximale : 8 g (au-delà, risque de toxicité hépatique).

Protocoles utilisés :

• 500 mg IV × 3 jours consécutifs, répétés sur 4 cycles espacés d’une semaine.

• 1 g IV × 3 jours consécutifs, renouvelable en cas d’échec.

Protocole de référence (EUGOGO) :

• 500 mg IV par semaine × 6 semaines, puis 250 mg IV par semaine × 6 semaines.

• Dose cumulative : 4,5–5 g (meilleur équilibre efficacité/tolérance).

• Pour les formes sévères on peut aller jusqu’à 7,5–8 g max. Exemple : 750

mg/semaine × 6 semaines, puis 500 mg/semaine × 6 semaines.

En cas de neuropathie optique (Urgence thérapeutique) : Bolus de MP à forte dose 500

mg–1 g IV (3 jours consécutifs ou 1 jour sur 2 la 1ʳᵉ semaine) puis poursuite du protocole

classique en cas d’amélioration. L’absence de réponse en 2 semaines est une indication de

décompression orbitaire.

Il est établi que la réponse précoce aux bolus de méthylprednisolone (MP) constitue un

facteur prédictif de l’évolution de l’orbitopathie. Les patients dont la maladie continue de

s’aggraver après six semaines de traitement par bolus ont peu de chances de bénéficier d’une

amélioration significative à la fin du protocole. Dans ce cas, une orientation vers un traitement

de seconde intention peut être envisagée dès la sixième semaine.

Cependant, certains patients considérés comme de « mauvais répondeurs » à six

semaines peuvent encore présenter une amélioration au cours des six semaines suivantes. Ainsi,

deux options s’offrent au clinicien : poursuivre le traitement en cours ou bien passer à une

thérapeutique de seconde ligne.

Page 17 sur 34Figure 3 Régression nette de l’exophtalmie, de la rétraction palpébrale et du chemosis a 6 semaines de

traitement par corticotherapie

Figure 4 Régression nette de l’exophtalmie, de la rétraction palpébrale et du chemosis a 6 semaines de traitement par

corticotherapie

E. Traitements immunosuppresseurs :

Lorsque la corticothérapie est inefficace, mal tolérée ou contre-indiquée, il est possible

de recourir à des traitements de seconde ligne, parmi lesquels plusieurs immunosuppresseurs

ont été étudiés. Ces dernières années, de nouvelles molécules ont montré des résultats

encourageants, tant en termes d’efficacité que de tolérance.

✓ Immunosuppresseurs non spécifiques :

Page 18 sur 34• Cyclosporine : testée dans les années 1980 avec quelques succès, mais n’a pas été

retenue comme traitement de référence.

• Azathioprine : utilisée en association à la radiothérapie. Bien que la radiothérapie

n’apporte pas de bénéfice additionnel, une évolution clinique favorable a été observée à 48

semaines sous azathioprine.

• Méthotrexate : étudié chez 36 patients déjà traités par corticothérapie. Malgré des

effets secondaires, une amélioration significative du score d’activité et des troubles

oculomoteurs a été notée, sans aggravation de l’exophtalmie. Peut constituer une alternative en

cas d’intolérance aux corticoïdes.

• Mycophénolate mofétil : testé en association avec la méthylprednisolone (MP)

versus MP seule. Si aucune différence n’était visible à 12 semaines, une meilleure réponse a été

observée à 24 semaines avec l’association.

✓ Immunosuppresseurs spécifiques :

• Rituximab (Mabthéra®) : anticorps monoclonal anti-CD20 réduisant les

lymphocytes B.

o Études ouvertes et randomisées ont montré des résultats contradictoires : certaines

confirment une efficacité notable, d’autres ne retrouvent pas de bénéfice par rapport au placebo.

o Les meilleurs résultats semblent observés chez des patients jeunes, avec une

évolution récente de l’OD, de faibles taux d’anticorps anti-TSH et chez les fumeurs.

o Risques : effets secondaires sévères, aggravation possible de l’OD par lyse massive

des lymphocytes B.

o Nécessité d’un bilan infectieux et d’une mise à jour vaccinale avant traitement.

• Tocilizumab (RoActemra®) : anticorps monoclonal inhibant le récepteur de l’IL-

6.

o Utilisé initialement dans la polyarthrite rhumatoïde.

o Dès 2014, une première étude interventionnelle a montré une efficacité dans les OD

résistantes aux corticoïdes.

Page 19 sur 34o Confirmé par une étude randomisée en 2018 : amélioration significative du score

d’activité clinique et de l’exophtalmie, avec effet durable.

o Plusieurs études ultérieures confirment son efficacité, sans effets secondaires

notables.

• Téprotumumab : anticorps antagoniste du récepteur de l’IGF-1R, impliqué dans

la physiopathologie de l’OD.

o Étude randomisée de 2017 : perfusions toutes les 3 semaines (8 au total) chez 88

patients.

o Résultats : amélioration rapide (dès 6 semaines), réduction d’au moins 2 points du

score d’activité clinique et d’au moins 2 mm d’exophtalmie.

o Effet secondaire principal : déséquilibre glycémique chez les patients diabétiques,

corrigé par adaptation thérapeutique.

o Traitement prometteur, nécessitant toutefois d’autres études pour confirmer son

innocuité et la stabilité des résultats.

• Infliximab : anticorps anti-TNFα.

o Utilisé avec succès dans un cas d’OD compliquée de neuropathie optique menaçant

la vision, avec nette amélioration du champ visuel après trois perfusions d infliximab.

2Radiothérapie orbitaire externe :

La radiothérapie externe de l’orbite est rarement utilisée et intervient le plus souvent en

complément d’un traitement corticoïde. Son indication et ses protocoles restent très débattus

dans la littérature. Le taux de réponse rapporté avoisine 60 % [30].

Le protocole classique consiste en une dose totale de 20 Gy par orbite, délivrée en dix

séances réparties sur deux semaines [56]. Avec ce schéma, la progression de la maladie est

généralement stoppée, avec une très bonne réponse dans 26 % des cas et une réponse partielle

dans 50 % des cas [57].

D’autres protocoles ont été explorés, tels qu’un fractionnement de 1 Gy par semaine

pendant 20 semaines [58], ou encore une dose totale réduite de 10 Gy, qui a montré une

efficacité comparable aux 20 Gy habituels [58].

Enfin, plusieurs études ont également mis en évidence une amélioration de la diplopie

après radiothérapie orbitaire [59].

Page 20 sur 34La radiothérapie orbitaire externe est globalement considérée comme un traitement sûr

à long terme [59]. Toutefois, un risque théorique de carcinogenèse persiste, notamment chez

les patients jeunes, en particulier ceux âgés de moins de 35 ans.

La cataracte peut apparaître plus précocement après ce traitement, mais elle reste

facilement corrigeable par chirurgie.

Des complications microvasculaires sont également possibles, ce qui fait du diabète une

contre-indication relative à la radiothérapie orbitaire [59].

Autres mesures : le sélénium

Une étude menée par Marcocci et al. a mis en évidence l’intérêt d’une supplémentation

orale en sélénium (100 µg deux fois par jour pendant six mois) comparée à un placebo ou à la

pentoxyfylline. Ce traitement a montré une amélioration de la qualité de vie des patients atteints

d’orbitopathie dysthyroïdienne (OD) [60]. De plus, il a permis de constater une réduction de

l’atteinte oculaire ainsi qu’une diminution du risque de progression chez les patients présentant

une orbitopathie légère [60].

3.Traitements chirurgicaux :

La chirurgie de l’OD peut être proposée :

• En urgence ou semi-urgence dans les cas de neuropathie optique compressive ou

d’exophtalmie sévère exposant à un risque de luxation du globe (situation rare), mais le plus

souvent de manière programmée, après obtention d’un équilibre thyroïdien stable pendant au

moins 6 mois, et lorsque les traitements médicaux (notamment la corticothérapie) sont

insuffisants.

Quatre grands types d’interventions existent :

1. Décompression orbitaire (osseuse ± graisseuse),

2. Chirurgie oculomotrice (correction du strabisme),

3. Chirurgie palpébrale (rétraction des paupières),

4. Chirurgie esthétique du regard (blépharoplastie).

Cet ordre doit être strictement respecté car chaque geste peut influencer les résultats des

suivants [1,9].

Page 21 sur 34• La décompression orbitaire modifie la position des globes et des paupières →

réalisée en premier.

• La chirurgie du strabisme peut modifier la position palpébrale → réalisée en second.

• Ensuite, la chirurgie palpébrale est effectuée.

• Enfin, la chirurgie esthétique (blépharoplastie, ablation des poches) est réalisée en

dernier recours.

Dans certains cas, deux interventions peuvent être combinées au cours d’une même

séance, par exemple une décompression orbitaire associée à un allongement palpébral

supérieur, afin de limiter le nombre d’opérations [61].

A.Décompression orbitaire :

La décompression orbitaire vise à réduire l’exophtalmie par effondrement d’une ou

plusieurs parois osseuses, avec ou sans lipectomie orbitaire.

Un bilan neuroradiologique préopératoire est indispensable (scanner et IRM),

permettant d’évaluer les données morphologiques ainsi que la structure musculaire et

graisseuse.

Selon Garrity, les gains moyens en millimètres sur l’exophtalmie sont les suivants [6] :

• 0 à 4 mm pour la décompression d’une paroi,

• 3 à 6 mm pour deux parois,

• 6 à 10 mm pour trois parois.

a. Décompression osseuse :

Voies d’abord chirurgicales pour la décompression orbitaire :

• Voie sous-ciliaire : permet un accès direct au plancher orbitaire, réséqué sur ses

deux tiers internes, en respectant le canal infraorbitaire situé à la jonction deux tiers internes /

tiers externe. Les cellules ethmoïdales sont effondrées jusqu’à la suture éthmoïdo-frontale, sans

aller au-delà pour éviter le risque de brèche ostéoméningée.

• Voie caronculaire (décrite par Shorr) : donne un bon abord de la paroi médiale et

du plancher orbitaire, avec possibilité de décompression graisseuse. Elle permet aussi un accès

Page 22 sur 34à l’apex orbitaire pour des décompressions très postérieures, utiles notamment en cas de

neuropathie optique.

• Voies palpébrales inférieure et médiale : permettent une décompression des parois

inférieure et médiale mais sont progressivement abandonnées en raison du risque de cicatrices

visibles.

• Voie palpébrale latérale : donne accès à la décompression du mur latéral.

• Voie palpébrale supérieure : réalisée au niveau du pli palpébral supérieur jusque

dans le canthus latéral ; elle permet une décompression combinée médiale et latérale.

• Voie coronale : incision semi-circulaire du cuir chevelu (abord neurochirurgical).

Technique invasive, aujourd’hui peu utilisée.

• Voies endoscopiques endonasales : permettent une ethmoïdectomie associée à une

décompression du plancher orbitaire. Elles évitent toute cicatrice cutanée. Toutefois, elles

exposent à un risque accru de troubles oculomoteurs, qui peut être réduit en préservant la

périorbite périmusculaire [65].

B.Décompression graisseuse (lipectomie) :

Elle peut être pratiquée seule ou en association avec une décompression osseuse.

• La technique d’Olivari consiste en une exérèse de la graisse intra- et extraconique

par voie antérieure, sous anesthésie générale, en opérant un seul côté à la fois [66].

• L’EUGOGO a montré qu’une lipectomie combinée à une décompression osseuse

offrait une réduction plus importante de l’exophtalmie [67].

Indications chirurgicales selon la forme anatomoclinique [63]

• Neuropathie optique compressive : urgence thérapeutique nécessitant une

décompression osseuse postérieure, le plus souvent par effondrement des parois inférieure et

médiale. Les voies d’abord possibles sont palpébrale supérieure, caronculaire ou endonasale.

• Hypertonie oculaire : indication et stratégie chirurgicales identiques.

• Exophtalmies bilatérales et symétriques :

Page 23 sur 34o Formes modérées (≤ 25 mm) → décompression de deux parois (souvent inférieure

et médiale), éventuellement associée à une lipectomie. Certains auteurs anglo-saxons

préconisent la décompression médiale et latérale pour « équilibrer » la correction et limiter la

diplopie postopératoire [68,69].

o Formes sévères (> 25 mm) → décompression de deux parois + lipectomie, ou

décompression de trois parois. Le choix des voies d’abord dépend de l’expérience du

chirurgien, les approches pouvant être combinées [70]. La préservation du strut (rebord

inféromédial) semble réduire le risque de diplopie postopératoire, voire améliorer une diplopie

préexistante [71].

• Exophtalmies asymétriques : autrefois, la décompression unilatérale était

déconseillée en raison du risque de dystopie verticale. Désormais, une décompression uni- ou

bilatérale horizontale (une ou deux parois) peut être envisagée, en privilégiant une balanced

decompression des parois médiale et latérale, avec conservation du strut [71].

Les complications principales de la chirurgie orbitaire :

• Hypoesthésie du nerf maxillaire : le plus souvent régressive.

• Troubles oculomoteurs : générés ou aggravés par la décompression, observés dans

environ 19 % des cas toutes techniques confondues [67,72].

• Hématome ou hémorragie.

• Brèche ostéoméningée.

C.Chirurgie des troubles oculomoteurs :

Avant d’envisager cette chirurgie, plusieurs conditions doivent être réunies :

• Obtention d’une euthyroïdie stable.

• Stabilisation des troubles oculomoteurs depuis au moins six mois.

• Réalisation d’une éventuelle décompression orbitaire préalable.

Le principe est généralement un recul musculaire avec réinsertion sclérale. La distance

de recul dépend de la fibrose musculaire et est souvent importante (6 à 8 mm) [1,73], réalisé

après un test d’élongation musculaire. Les résections musculaires sont formellement contre-

indiquées.

Objectif : supprimer la diplopie en position primaire et dans le regard vers le bas.

Page 24 sur 34D.Chirurgie palpébrale

Permet l’allongement des paupières supérieures et/ou inférieures pour traiter la

rétraction.

Paupière supérieure : selon la sévérité de la rétraction :

• Myotomie du muscle de Müller par voie conjonctivale.

• Section des ailerons latéraux du releveur ± myotomie du releveur.

• Section des ailerons avec recul du releveur, avec éventuellement interposition de

matériel autogène ou synthétique [1].

• Voie cutanée supérieure également décrite.

Paupière inférieure :

• Pour rétractions légères : recul ou excision des rétracteurs.

• Rétractions modérées/sévères : interposition de matériel autologue, généralement

cartilage rétroauriculaire [1].

E.Chirurgie esthétique palpébrale

Blépharoplastie esthétique supérieure ± inférieure. La résection cutanée doit être

minimale.

Interventions combinées : dans certains cas, deux types d’interventions peuvent être

réalisées simultanément pour :

Exemples :

• Décompression orbitaire + allongement palpébral supérieur ou inférieur [75].

• Décompression + chirurgie esthétique palpébrale [76].

• Décompression + chirurgie du strabisme par recul d’un muscle [77].

Page 25 sur 34Arbre décisionnel.

Tableau 3 Prise en charge des patients atteints d’orbitopathie dysthyroïdienne (OD) d’après les

recommandations de l’European Group on Grave’s Orbitopathy[7]

Diagnostic de L’OD :

*Obtenir L’euthyroïdie

*Arrêt de tabac

OD légère OD modérée a sévère NO avec menace visuelle

Mesures Locales

Corticothérapie IV

Active Inactive

Evaluer la réponse a 2

semaines, si faible

Décompression rapide

Stable et inactive Progression

Corticothérapie

IV

Active Inactive

Stable et inactive Chirurgie de

réhabilitation

Chirurgie de

réhabilitation

Corticothérapie IV

plus au moins

radiothérapie

Page 26 sur 34Conclusion :

L’orbitopathie dysthyroïdienne (OD) est une maladie dysimmunitaire inflammatoire qui

survient le plus souvent dans un contexte d’hyperthyroïdie, plus rarement d’hypothyroïdie ou

d’euthyroïdie. Sa prise en charge doit être multidisciplinaire, impliquant notamment

l’endocrinologue, l’ophtalmologiste et, dans certains cas, le chirurgien orbito-facial.

Sur le plan physiopathologique, l’interaction entre les lymphocytes T circulants et les

fibroblastes orbitaires déclenche une cascade immunitaire responsable de la libération de

cytokines et de la prolifération fibroblastique. Cette activation entraîne l’accumulation de

glycosaminoglycanes au sein des muscles oculomoteurs et du tissu conjonctif orbitaire, à

l’origine de l’inflammation et des manifestations cliniques caractéristiques.

Les signes cliniques principaux associent une exophtalmie, une rétraction

palpébrale,une diplopie.

Une imagerie orbitaire (TDM et/ou IRM) est systématiquement indiquée afin d’évaluer

l’atteinte musculaire et les tissus orbitaires.

Le traitement repose sur une prise en charge prolongée et progressive, combinant un

traitement médical, un traitement chirurgical, et des mesures associées.

Le tabagisme constitue un facteur aggravant majeur et doit être réduit ou idéalement

interrompu. L’équilibre thyroïdien doit être soigneusement maintenu, en évitant toute

hypothyroïdie iatrogène.

Lors de la phase aiguë active, le traitement de référence est la corticothérapie

intraveineuse en bolus, selon les protocoles de l’EUGOGO.

En cas de résistance ou d’intolérance, des thérapies immunosuppressives peuvent être

envisagées.

Le traitement chirurgical est réservé principalement à la phase séquellaire, sauf en cas

d’urgence liée à une neuropathie optique compressive. L’ordre des interventions est essentiel :

décompression orbitaire, chirurgie du strabisme, allongement palpébral, eventuellement,

blépharoplastie à visée esthétique ou fonctionnelle.

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